TIVA en el Paciente Obeso: Desafíos y Estrategias Anestésicas

Publicado por Tiva y Neurociencias el 16/02/2025

Introducción

La obesidad representa un desafío significativo en la práctica anestésica debido a las alteraciones en la fisiología del paciente con obesidad, especialmente a nivel respiratorio, cardiovascular y metabólica. En este contexto, la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) se presenta como una alternativa atractiva a la anestesia inhalatoria, ofreciendo ventajas como una recuperación más predecible, menor contaminación ambiental y una reducción en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV). Sin embargo, su uso en este tipo de pacientes requiere un entendimiento profundo de la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos utilizados.

1. Principales desafíos anestésicos en el paciente obeso

Los anestesiólogos enfrentan múltiples preocupaciones al manejar un paciente con obesidad, entre ellas:

Vía aérea difícil: La obesidad se asocia con mayor incidencia de ventilación difícil con mascarilla, intubación complicada y riesgo de desaturación rápida debido a la disminución de la capacidad residual funcional (CRF).
Distribución y metabolismo de los anestésicos: La dosificación/titulación de fármacos es compleja debido a la alteración en el volumen de distribución y el metabolismo hepático. La elección del peso corporal ideal (IBW), peso magro (LBW) o peso ajustado (ABW) en lugar del peso total (TBW) puede optimizar la administración de fármacos como el propofol y los opioides.
Ventilación intraoperatoria: El aumento en la resistencia de la pared torácica y el abdomen puede llevar a hipoventilación, atelectasias e hipoxemia. Se recomienda el uso de PEEP y maniobras de reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación.
Recuperación postoperatoria: Mayor riesgo de apnea obstructiva del sueño (AOS), hipercapnia postoperatoria, retención de anestésicos y complicaciones tromboembólicas.

2. ¿Por qué TIVA en el paciente obeso?

El uso de la técnica TIVA con un abordaje multimodal, ofrece varias ventajas sobre la anestesia inhalatoria:

Rápida Recuperación
Menor riesgo de PONV, lo que favorece una recuperación más rápida.
Evita el uso de agentes volátiles y gases halogenados, reduciendo contaminación ambiental.
Menor alteración en la mecánica respiratoria, ya que los anestésicos inhalatorios pueden potenciar la depresión respiratoria.
Menor riesgo de hipertermia maligna, condición más difícil de manejar en obesos.

Sin embargo, para obtener estos beneficios, es fundamental ajustar correctamente las dosis y elegir el modelo de administración adecuado.

3. ¿Cómo dosificar propofol en obesos?

El propofol es altamente lipofílico y su volumen de distribución aumenta en pacientes obesos. Para evitar sobredosis o recuperación prolongada, se recomienda calcular la dosis según:

Inducción: Peso ajustado (ABW), corporal magro (LBW) en lugar de peso total (TBW).
Mantenimiento: Uso de modelos alométricos de TCI (Target-Controlled Infusion) como como Eleveld, Cortínez o se puede usar Schnider o Marsh con Peso Ajustado y guiado por monitores de EEG no procesado (BIS, SEDLine, NINDEX, Narcotrend, Entropía, Conox).
También es válido hacer TIVA Manual usando Peso ajustado y guiado por EEG

4. Estrategia de administración: ¿Manual o TCI?

TIVA Manual (Bolo + infusión ajustada clínicamente)

Fácil de implementar sin necesidad de bombas con software TCI.
Mayor riesgo de infra o sobredosificación.

TIVA con TCI (Infusión Controlada por Objetivo)

Permite administración precisa y mantiene niveles estables de propofol.
Reduce la variabilidad interindividual en obesos.
Evita acumulación innecesaria del fármaco.

5. ¿Libre de opioides en obesos? (OFA, Opioid-Free Anesthesia)

Mes: febrero 2025