La obesidad representa un desafío significativo en la práctica anestésica debido a las alteraciones en la fisiología del paciente con obesidad, especialmente a nivel respiratorio, cardiovascular y metabólica. En este contexto, la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) se presenta como una alternativa atractiva a la anestesia inhalatoria, ofreciendo ventajas como una recuperación más predecible, menor contaminación ambiental y una reducción en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV). Sin embargo, su uso en este tipo de pacientes requiere un entendimiento profundo de la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos utilizados.

1. Principales desafíos anestésicos en el paciente obeso

Los anestesiólogos enfrentan múltiples preocupaciones al manejar un paciente con obesidad, entre ellas:

• Vía aérea difícil: La obesidad se asocia con mayor incidencia de ventilación difícil con mascarilla, intubación complicada y riesgo de desaturación rápida debido a la disminución de la capacidad residual funcional (CRF).
• Distribución y metabolismo de los anestésicos: La dosificación/titulación de fármacos es compleja debido a la alteración en el volumen de distribución y el metabolismo hepático. La elección del peso corporal ideal (IBW), peso magro (LBW) o peso ajustado (ABW) en lugar del peso total (TBW) puede optimizar la administración de fármacos como el propofol y los opioides.
• Ventilación intraoperatoria: El aumento en la resistencia de la pared torácica y el abdomen puede llevar a hipoventilación, atelectasias e hipoxemia. Se recomienda el uso de PEEP y maniobras de reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación.
• Recuperación postoperatoria: Mayor riesgo de apnea obstructiva del sueño (AOS), hipercapnia postoperatoria, retención de anestésicos y complicaciones tromboembólicas.

2. ¿Por qué TIVA en el paciente obeso?

El uso de la técnica TIVA con un abordaje multimodal, ofrece varias ventajas sobre la anestesia inhalatoria:

• Rápida Recuperación
• Menor riesgo de PONV, lo que favorece una recuperación más rápida.
• Evita el uso de agentes volátiles y gases halogenados, reduciendo contaminación ambiental.
• Menor alteración en la mecánica respiratoria, ya que los anestésicos inhalatorios pueden potenciar la depresión respiratoria.
• Menor riesgo de hipertermia maligna, condición más difícil de manejar en obesos.

Sin embargo, para obtener estos beneficios, es fundamental ajustar correctamente las dosis y elegir el modelo de administración adecuado.

3. ¿Cómo dosificar propofol en obesos?

El propofol es altamente lipofílico y su volumen de distribución aumenta en pacientes obesos. Para evitar sobredosis o recuperación prolongada, se recomienda calcular la dosis según:

• Inducción: Peso ajustado (ABW), corporal magro (LBW) en lugar de peso total (TBW).
• Mantenimiento: Uso de modelos alométricos de TCI (Target-Controlled Infusion) como como Eleveld, Cortínez o se puede usar Schnider o Marsh con Peso Ajustado y guiado por monitores de EEG no procesado (BIS, SEDLine, NINDEX, Narcotrend, Entropía, Conox).
• También es válido hacer TIVA Manual usando Peso ajustado y guiado por EEG

4. Estrategia de administración: ¿Manual o TCI?

TIVA Manual (Bolo + infusión ajustada clínicamente)

• Fácil de implementar sin necesidad de bombas con software TCI.
• Mayor riesgo de infra o sobredosificación.

TIVA con TCI (Infusión Controlada por Objetivo)

• Permite administración precisa y mantiene niveles estables de propofol.
• Reduce la variabilidad interindividual en obesos.
• Evita acumulación innecesaria del fármaco.

5. ¿Libre de opioides en obesos? (OFA, Opioid-Free Anesthesia)

El uso de TIVA libre de opioides (OFA) en obesos es un tema en evolución. Algunas ventajas de evitar opioides incluyen:

• Menor riesgo de depresión respiratoria postoperatoria.
• Disminución del impacto en la función gastrointestinal.
• Reducción en la hiperactividad simpática.

Sin embargo, la analgesia multimodal debe ser optimizada con dexmedetomidina, lidocaína, ketamina, AINEs y bloqueos nerviosos para evitar déficit analgésico.

Conclusión

El manejo de TIVA en pacientes con obesidad requiere un enfoque basado en la farmacocinética y farmacodinámica de los agentes anestésicos.

• Ajustar las dosis en base al descriptor de peso adecuado.
• Utilizar TCI para evitar infra o sobredosificación.
• Evaluar la viabilidad de una estrategia libre de opioides (OFA) según el tipo de cirugía y comorbilidades.

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